ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Комбинированное основное заболевание
1. Основное заболевание: I.22.8. Повторный интрамуральный организующийся инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка с переходом на верхушку сердца. Хроническая аневризма верхушки, задней стенки, межжелудочковой перегородки с пристеночными тромбами. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (стеноз до 50 %, кальциноз).
2. Фоновое заболевание: сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, декомпенсированный. Атрофия и липоматоз поджелудочной железы, диабетический нефросклероз. Артериальная гипертония. Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 400 г, толщина стенки левого желудочка – 1,8 см).
Осложнения: Острое общее венозное полнокровие. Множественные острые эрозии и язвы кардиального отдела желудка. Желудочное кровотечение (500 мл крови в пищеводе, желудке и тонкой кишке). Хроническая почечная недостаточность. Анемия. Отек мозга головного мозга.
Сопутствующие заболевания: постинфарктные кисты в белом веществе теменных долей обоих полушарий головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий основания головного мозга (стеноз до 25 %). Атеросклероз (язвенный атероматоз) аорты. Долихосигма с атрофией слизистой оболочки. Облитерация правой плевральной полости. (См. рис. 13–15 на с. 4 вклейки)
Терапия клопидогрелем, гепарином и/или варфарином, и особенно – двойная антиагрегантная терапия (аспирин+клопидогрель), также существенно увеличивает риск тяжелых и фатальных ЖКК у пожилых и «сосудистых» пациентов.
В 2008 г. эксперты Американского общества кардиологов (American College of Cardiology Foundation, ACCF), Американского общества гастроэнтерологов (American College of Gastroenterology, ACG) и Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA) опубликовали согласительный документ (ACCF/ACG/AHA), содержащий рекомендации по уменьшению желудочно-кишечного риска при антиагрегантной терапии и применении НПВП. В документе подчеркивается, что частота серьезных кровотечений при назначении НДА достигает 1–2 случая на 1000 пролеченных больных среднего возраста в год, при применении более высоких доз частота кровотечений возрастает. Назначение двойной антиагрегантной терапии (требуются при всех формах острого коронарного синдрома, как с подъемом сегмента ST, так и без него, после ангиопластики со стентами с лекарственным покрытием до 12–15 месяцев) существенно увеличивает риск ЖКК. Так, в исследовании CURE при добавлении клопидогрела к аспирину относительный риск серьезных ЖКК увеличивался в 1,38 раза (с 2,7 до 3,7 %), небольшие кровотечения возникали в 2 раза чаще, а общее число осложнений, связанных с кровотечением, возрастало с 5 до 8,5 % (р < 0,001).
Согласно консенсусу, ACCF/ACG/AHA (2008) пациенты, имеющие в анамнезе язву, ЖКК, получающие двойную антитромбоцитарную терапию или антитромбоцитарный препарат в сочетании с антикоагулянтом, должны получать профилактическую защиту ЖКТ в течение всего периода лечения антитромбоцитарным средством. При терапии АСК/клопидогрель+варфарин у пациентов с > 2 факторами риска ЖКК МНО не должен быть >2,5 ед., а профилактика поражений ЖКТ должна проводиться в течение всего периода двойной антитромбоцитарной терапии. В то же время при перенесенном инсульте, аортокоронарном шунтировании и фибрилляции предсердий проведение двойной антиагрегантной терапии прямо не показано. Однако если больной фибрилляцией предсердий не может или не хочет принимать антикоагулянты, можно рассмотреть возможность назначения двойной антиагрегантной терапии, при этом следует учитывать, что ее эффективность у таких больных существенно ниже по сравнению с терапией антикоагулянтами.
Риск гастродуоденальных поражений и ЖКК не должен приводить к отказу от антиагрегантов у больных с сердечно-сосудистой патологией. Таким пациентам в профилактических целях показано назначение ИПП. В действующих рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2011) отечественные эксперты, ссылаясь на сильную доказательную базу, собранную ACCF и ACG, советуют назначать ИПП, в частности омепразол, при проведении двойной антиагрегантной терапии (54). В рекомендациях ACCF/ACG/AHA по совместному назначению тиенопиридинов и ИПП 2010 г. четко сказано, что ИПП являются предпочтительными лекарственными препаратами для лечения и профилактики осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, вызнанных приемом аспирина или НПВП. При этом упоминаний о клинически значимых различиях между препаратами группы ИПП в этом документе не содержится. Согласно рекомендации ACCF/ACG/AHA (2010), врач в первую очередь должен определить показания к назначению такой терапии и после этого оценить возможные факторы риска кровотечений (рис. 25). При язвенном анамнезе рекомендуется тест на Helicobacter pylori и эрадикация выявленной инфекции. Назначение ИПП рекомендовано, когда риск кровотечений в соответствии с приведенным алгоритмом представляется очень большим, а именно: у больных с язвой или язвенными осложнениями в анамнезе; у пациентов, перенесших желудочно-кишечное кровотечение; у больных, уже получающих двойную антиагрегантную терапию или сопутствующую антикоагулянтную терапию; при наличии более чем одного фактора риска кровотечений (возраст ≥ 60 лет, применение глюкокортико-стероидов, диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). Ранее предлагавшиеся способы защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, как, например, профилактическое использование мизопростола, сукральфата, антагонистов H2-гистаминовых рецепторов, оказались малоэффективными.
Рисунок 25. Стратегия гастропротекции при назначении антиагрегантной терапии.
Послесловие
Итак, гастропротекция – это метод патогенетического фармакологического лечения, направленного на уменьшение или предотвращение повреждения слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и пищевода у пациентов с высоким риском развития гастродуоденальных поражений. В книге на основе собственных и литературных данных представлена характеристика основных групп пациентов с высоким риском повреждений слизистой желудочно-кишечного тракта. Это прежде всего пожилые пациенты с сердечно-сосудистой коморбидностью. Насколько это утверждение справедливо? Посмотрите на наши данные ретроспективной оценки результатов аутопсий 7288 умерших в многопрофильных стационарах 3 городов РФ (рис. 26, 27). В самом деле, среди основных причин смерти более чем 2/3 наблюдений были сердечно-сосудистые заболевания. Причем представлены они в комбинации трех и более заболеваний. Важно отметить, что подобная коморбидность наблюдается уже в молодом возрасте и затем прогрессирует по мере старения.