Эквивалентные дозы ИПП
Все остальные препараты ИПП являются рецептурными и при длительном лечении требуют врачебного наблюдения из-за риска побочных эффектов:
✓ развития атрофии желудка и макроцитарной анемии;
✓ потенцирования остеопороза и увеличения частоты переломов костей (Сообщение FDA от 8.2.2012);
✓ риска развития Clostridium difficile-ассоциированной диареи (Сообщение FDA от 8.2.2012);
✓ увеличения частоты гипомагниемии (10);
✓ увеличения риска деменции в старости (11).
Во время беременности терапия ИПП сопряжена с определенным риском для плода:
✓ пантопразол, лансопразол имеют риск категории B по FDA: (исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия на плод, надлежащих исследований у беременных женщин не было);
✓ омепразол, рабепразол, эзомепразол имеют риск категории C (исследования на животных выявили отрицательное воздействие лекарства на плод, а надлежащих исследований у беременных женщин не было, однако потенциальная польза, связанная с применением данного лекарства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на имеющийся риск).
Таким образом, назначая ИПП, врач должен выбирать по возможности более низкую дозу или более короткий курс лечения, которые были бы адекватны состоянию пациента и экономически приемлемы для обеспечения комплаентности пациента. Распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. № 2135-р один из ИПП – омепразол (капсулы; лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения; лиофилизат для приготовления раствора для инфузий; таблетки, покрытые оболочкой) включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.
Стандарты медицинской помощи, утвержденные Минздравсоцразвития России, определяют, что при лечении больных:
✓ язвой желудка и двенадцатиперстной кишки ИПП используются в 10 % случаев (12);
✓ гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью – в 90 %, в том числе, в 50 % из них назначается омепразол (курсовая доза 560–900 мг), в других 50 % – рабепразол (450–560 мг) (13);
✓ хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией ИПП используются в 70 % случаев, в том числе, в 25 % из них назначается омепразол (курсовая доза 280 мг), еще в 25 % – рабепразол (280 мг) (14);
✓ пищеводом Баретта ИПП используются в 80 % случаев при стационарной помощи и в 100 % – при амбулаторной (15), в том числе, в 10 % из них назначается омепразол (курсовая доза 560–1200 мг), в остальных 90 % – рабепразол (при стационарной помощи 280 мг) или эзомепразол (при амбулаторной 2,4 г) (16);
✓ с термическими и химическими ожогами пищевода – в 40 % случаев назначается омепразол (курсовая доза 400 мг), в 10 % – лансопразол (300 мг), в 10 % – эзомепразол (200 мг), в 10 % – рабепразол (200 мг) (17).
Введение в клиническую практику ИПП привело к революционному прорыву в лечении КЗЗ. Сегодня можно без сомнения сказать, что ИПП занимают передовое место в структуре антисекреторных препаратов и являются «золотым стандартом» в терапии КЗЗ.
В настоящее время для лечения КЗЗ еще реже, чем H2-блокаторы, применяются М-холиноблокаторы. Они являются наиболее ранней, но малопопулярной группой антисекреторных препаратов. Из неселективных М-холиноблокаторов в медицинской практике определенное место сохранили:
✓ производные красавки: код АТХ A03B.
Белладонна и ее производные:
• центральные холинолитики: атропин и галеновые препараты красавки: бекарбон, беллалгин и другие;
• L-стереоизомер атропина: гиосциамин.
✓ синтетический центральный холинолитик: код АТХ A03A. Препараты для лечения функциональных расстройств кишечника. Синтетические холиноблокаторы – эфиры с третичной аминогруппой: платифиллин.
Введение атропина приводит к уменьшению выраженности всех центральных и периферических эффектов блуждающего нерва:
↓ секреции слюнных, желудочных, бронхиальных, потовых желез, поджелудочной железы;
↓ тонуса гладкомышечных структур внутренних органов: бронхов, кишечника, желчных протоков, мочеточников, матки;
↑ частоты сердечных сокращений;
расширение зрачков, паралич аккомодации и ↑ внутриглазного давления;
↓ дрожания и мышечного напряжения у больных паркинсонизмом;
активация ЦНС, двигательное и психическое возбуждение, возбуждение дыхательного центра сильное беспокойство, судороги, галлюцинации.
Платифиллин также является неселективным блокатором М-холинорецепторов. Но гладкомышечные клетки органов ЖКТ и циркулярной мышцы радужки в 5–10 раз слабее атропина. Уменьшая влияние блуждающего нерва в меньшей степени, чем атропин, платифиллин вызывает тахикардию, активирует проводящую систему сердца, увеличивает возбудимость миокарда, блокирует симпатические ганглии, снижает артериальное давление. Помимо антисекреторного, он оказывает прямое миотропное спазмолитическое действие в ЖКТ: вызывает выраженное снижение тонуса, амплитуды и частоты перистальтических сокращений желудка и всех отделов кишечника, снижение тонуса желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей. Провоцирует расслабление гладкой мускулатуры матки, мочевого пузыря и мочевыводящих путей, бронхов, вызванную повышением тонуса блуждающего нерва или холиномиметиками, увеличивает объем дыхания, угнетает секрецию бронхиальных желез. Слабее атропина угнетает секрецию желез внутренней секреции. Возбуждает головной мозг и дыхательный центр, в большей степени – спинной мозг (в высоких дозах возможны судороги, угнетение центральной нервной системы, сосудодвигательного и дыхательного центров).
Показания для применения препаратов красавки и платифиллина внутрь и подкожно:
✓ язвенная болезнь желудка и ДПК;
✓ лечение спастической боли при пилороспазме, спазмах кишечника и мочевых путей;
✓ лечение спастической боли при холецистите, желчнокаменной болезни;
✓ терапия бронхиальной астмы;
✓ уменьшение секреции слюнных, желудочных и бронхиальных желез;
✓ терапия брадикардии при повышении тонуса блуждающего нерва.
При применении препаратов красавки следует соблюдать осторожность и дозировать прием в зависимости от появления ожидаемых эффектов, выраженность которых будет определять и побочные эффекты при увеличении дозы: сухость во рту, расширение зрачков, тахикардия, затруднение мочеиспускания, атония желудка и кишечника, снижение артериального давления, головокружение. Препараты красавки противопоказаны при глаукоме и аденоме предстательной железы.
Распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. № 2135-р платифиллин (раствор для подкожного введения; таблетки) включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.
На протяжении многих веков препараты красавки и атропин были основными средствами в лечении КЗЗ, особенно протекающих со спастическим болевым синдромом. Трудности в индивидуальном дозировании – риск побочных эффектов при небольшой передозировке – стимулировали поиск новых препаратов и постепенно привели к вытеснению этих средств сначала H2-блокаторами, а в настоящее время – ИПП. Тем не менее со временем удалось создать селективный блокатор М1-холинорецепторов с преимущественным периферическим действием – пирензепин. В отличие от «типичных» блокаторов М-холинорецепторов, он избирательно блокирует М1-холинорецепторы на уровне интрамуральных ганглиев и выключает влияние блуждающего нерва на желудочную секрецию, не оказывая существенного блокирующего влияния на М-холинорецепторы слюнных желез, сердца, гладких мышц глаза и других органов. Препарат подавляет базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты и пепсиногена, улучшает кровоток в слизистой оболочке желудка, стимулирует секрецию слизи и бикарбоната. В отличие от препаратов красавки и платифиллина, терапия пирензепином не приводит к увеличению тощаковой и пост-прандиальной концентрации гастрина в крови и таким образом сопряжена с минимальным риском реактивной гиперплазии эпителия слизистой оболочки желудка.
Показания для применения пирензепина (прием внутрь):
✓ острые и хронические язвы желудка и ДПК с повышенной кислотностью;