✓ отсутствие существенного влияния на моторику.
Таблица 8
Сравнительная эффективность основных действующих веществ антацидов (34)
Активаторы физиологической гастропротекции
После появления мощных антисекреторных средств – H2-блокаторов и ИПП – казалось, что традиционные антациды уходят в прошлое медицины. Вновь эти препараты стали рассматриваться как важный инструмент лечения КЗЗ после того, как в качественных исследованиях был продемонстрирован целый ряд самостоятельных цитопротекторных эффектов антацидов, не связанных прямо с нейтрализацией HCl. Доказано, что антациды, содержащие алгелдрат+гидрооксид магния, кроме антацидного оказывают адсорбирующее, обволакивающее, ветрогонное и желчегонное действие. В целом антациды, содержащие алгелдрат+гидрооксид магния, увеличивают резистентность гастродуоденальной слизистой оболочки и стимулируют репарацию эпителия:
✓ обладают обволакивающим действием и способны защищать эпителий (особенно поврежденный) от ульцерогенных факторов, действующих в просвете желудка;
✓ стимулируют секрецию гидрокарбоната, желудочной слизи и простагландинов;
✓ адсорбируют желчные кислоты и основной токсичный для эпителия желудка компонент желчных кислот – лизолецитин;
✓ способны локально стимулировать репаративно-регенеративные процессы (клеточную пролиферацию и ангиогенез) посредством накопления эпителиального фактора роста под защитной пленкой, которую препарат образует над поврежденным участком слизистой оболочки (33).
Однако направленное цитопротективное действие Al-Mg солей в отношении слизистой оболочки желудка и ДПК существенно уступает так называемым гастропротекторам – препаратам с цитопротективной активностью в отношении гастродуоденальной слизистой и обладающим слабой антацидной активностью или вообще без нее.
Эта группа препаратов включает лекарственные средства с различными механизмами действия, которые стабилизируют защитные свойства слизи за счет:
✓ уменьшения контакта факторов агрессии с гастродуоденальной слизистой оболочкой;
✓ стимуляции активности физиологических механизмов гастропротекции.
Основные гастропротекторы (цитопротекторы) согласно АТХ относятся к группе «Прочие противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса», код A02BX:
✓ коллоидный трикалия-дицитрат висмута;
✓ сукральфат;
✓ мизопростол;
✓ ребамипид.
Коллоидный трикалия-дицитрат висмута: де-нол
В отличие от простых солей висмута де-нол обладает высокой растворимостью в воде и желудочной слизи. Как вяжущее и бактерицидное средство в 20–100 раз эффективнее других препаратов висмута (35). Способен при растворении образовывать устойчивый коллоид над участками с поврежденной поверхностью слизистой оболочки желудка и ДПК. Локально увеличивает синтез простагландина Е2, обеспечивающего образование желудочной слизи и секрецию бикарбоната в желудке и ДПК.
Висмута трикалия дицитрат: де-нол.
Рисунок 13. Физико-химическая структура висмута трикалия дицитрата.
Оказывает бактерицидное действие на Helicobacter pylori:
✓ Ингибирует уреазу и фосфолипазу Helicobacter pylori;
✓ На Helicobacter pylori действует бактерицидно и бактериостатически: ↓ синтез АТФ, ↓ подвижность и способность к адгезии;
✓ Не приводит к развитию резистентности у Helicobacter pylori;
✓ Действует на вегетативные и кокковые формы Helicobacter pylori: антихеликобактерная эффективность при монотерапии не менее 27 % (36).
Сочетание обволакивающих, цитопротективных и антибактериальных свойств висмута трикалия дицитрата позволяет использовать его в схемах эрадикационной терапии, в том числе у детей (37). Включение де-нола в схемы лечения язвенной болезни на 20–25 % превышает эффективность любой тройной терапии и позволяет достичь эрадикации у пациентов с резистентностью НР к метронидазолу и макролидам (38, 39).
Показания к назначению де-нола:
✓ язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
✓ гастродуоденит в период обострения у больных язвенной болезнью;
✓ гастрит и другие болезни ЖКТ, ассоциированные с Helicobacter pylori.
Включение де-нола в схемы эрадикационной терапии:
↓ длительность эрадикационной терапии и терапии ИПП;
↓ симптомы диспепсии, обусловленные нарушением дисбиоза кишечника, улучшает качество «заживления»;
↑ комплаенс к лечению.
Сукральфат – сложный гидросульфат алюминия: вентер
Рисунок 14. Химическая структура сукральфата.
При попадании в желудок под действием HCl образует пастообразную массу – пленку, защищающую поврежденную слизистую от воздействия кислоты и других внутри-просветных факторов агрессии. Степень сцепления с поверхностью язвенного дефекта образовавшейся полимерной пленки в 6–7 раз выше таковой с интактной поверхностью. В процессе деалюминизации происходит образование сахарозных сульфатных анионов и катионов сукральфата. Одновременно в желудочном соке происходит деградация альбумина с образованием катионов альбумина. В результате электростатического взаимодействия образуются нерастворимые и стабильные соединения между отрицательно заряженным сукральфатом и положительно заряженными белками на поврежденной поверхности слизистой оболочки. Происходит сцепление этих соединений с поверхностью язвы с образованием защитного слоя (40).
Антацидное действие сукральфата незначительно: 1 г нейтрализует 13 мэкв соляной кислоты, а скорость нейтрализации сукральфата как минимум в 4 раза меньше, чем у антацидов. При рН 1–2 сукральфат оказывает кратковременное, в течение 10–13 минут, повышение рН до 3–4. Как препарат, содержащий ионы алюминия, сукральфат локально увеличивает синтез простагландинов, что также определяет его высокую репарационную активность.
Показания для назначения сукральфата:
✓ язва желудка и ДПК в фазе обострения;
✓ симптоматические язвы;
✓ стрессовые язвы эрозивно-язвенные поражения, связанные с приемом НПВП;
✓ гиперацидный гастрит;
✓ рефлюкс-эзофагит;
✓ рефлюкс-гастрит;
✓ гастродуоденит;
✓ изжога;
✓ гиперфосфатемия у пациентов с уремией, находящихся на гемодиализе.
Мизопростол – синтетический аналог простагландина Е1
Код по АТХ – «A02BB Простагландины».
Рисунок 15. Химическая структура мизопростола.
Простагландины – гормоноподобные вещества, которые синтезируются во всех тканях организма. Физиологические фракции простагландина Е в норме обеспечивают микроциркуляторный кровоток в слизистой оболочке желудка, легких и почках. При развитии воспаления синтезируются провоспалительные фракции простагландинов. Без участия простагландинов серии Е (Е1 и Е2) невозможна продукция нормальной по количеству и качеству гастродуоденальной слизи, секреция бикарбонатов, сохранение достаточного объемного кровотока в слизисто-подслизистом слое, репарация гастродуоденальной слизистой оболочки. Недостаток физиологических фракций простагландинов Е1 и Е2 при лечении НПВП и АСК решающим образом снижает защитные свойства гастродуоденальной слизистой оболочки и приводит к язвообразованию и ЖКК, которые не связаны с персистенцией Helicobacter pylori. Назначение мизопростола приводит к компенсации дефицита физиологических простагландинов в слизистой желудка и ДПК, активному антисекреторному и цитопротекторному эффектам (41). Связываясь с рецепторами париетальных клеток желудка, мизопростол угнетает базальную, стимулированную и ночную секрецию желудочного сока и HCl, усиливает образование бикарбоната и слизи, улучшает кровоток, уменьшает базальную (но не стимулированную гистамином) продукцию пепсина, увеличивает резистентность слизистой оболочки желудка и предупреждает развитие эрозивно-язвенных поражений, способствует заживлению пептических язв. У больных, принимающих НПВП, уменьшает частоту развития язв желудка и двенадцатиперстной кишки, снижает риск ЖКК. При назначении на фоне терапии НПВП мизопростол в дозе 100–200 мкг 4 раза в сутки уменьшает риск возникновения язв желудка на 75 %, а при увеличении дозы вдвое – на 95 %. Во избежание кишечных колик и диареи лечение начинают с небольших доз.
Мизопростол увеличивает сократительную активность матки, поэтому его не назначают женщинам детородного возраста. Показания к применению мизопростола: лечение и профилактика гастродуоденальных поражений на фоне приема НПВП.
Ребамипид
Ребамипид – производное антибиотиков-хинолинов: гастропротектор, стимулятор секреции муцина.
Рисунок 16. Химическая